Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

Dane wniosku
Wniosek o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej na rok
Miesiąc
Miejsce złożenia wniosku (Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek)
Dane wnisokującego
Nazwisko/Nazwa pełna
NIP
PESEL
Numer dowodu osobistego
Dowód osobisty wydany przez
Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu)
Inny dokument wydany przez
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru)
Pierwsze imię/ Nazwa skrócona
Drugie imię
Miejsce zamieszkania i adres / siedziba i adres producenta rolnego
Państwo
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Oświadczenie o powierzchni użytków rolnych oraz średniej rocznej liczbie bydła
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni
ha a
Współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni
ha a
Określonej w ewidencji gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 lutego
roku
Wykorzystywanych do produkcji rolnej, położonych na obszarze gminy
Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych bydła, którego byłam/byłem posiadaczem w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi
Informacja o załącznikach
Liczba załączników
Informacja o sposobie wypłaty
Sposób
Numer rachunku bankowego (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)
Nazwisko i imię/nazwa posiadacza rachunk
Adres posiadacza rachunk
Nazwa pełna banku
Pełny numer rachunku bankowego
Oświadczam, że znane mi są:
1) skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2) zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej.
Data dokumentu
Data dokumentu