Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Rodzaj osoby wnioskującej
Oznaczenie adresata
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Oznaczenie przedsiębiorcy
Nazwa
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Dane do wniosku
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr.
nazwa drogi
działka nr
w miejscowości
w celu umieszczenia (podać rodzaj i obiektu budowlanego/urządzenia infrastruktury technicznej/reklamy)
Powierzchnia zajmowanego pasa drogi(w przypadku reklamy podać powierzchnię reklamy)
Planowany okres zajęcia pasa drogowego
Załączniki
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego lub wymiarów reklamy oraz lokalizacją obiektów budowlanych, urządzeń lub reklamy.
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, określający sposób zabezpieczenia robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego.
Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go (jeżeli wniosek składa osoba fizyczna lub prawna inna niż Inwestor), wraz z dołączonym potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa.
Inne:
Podpis
Podpis