Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o uzgodnienie zmiany zagospodarowania terenu przyległego do pasa drogowego

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Rodzaj osoby wnioskującej
Oznaczenie adresata
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Oznaczenie przedsiębiorcy
Nazwa
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Dane do wniosku
Na podstawie art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1376), zwracam się z wnioskiem o uzgodnienie zmiany zagospodarowania terenu przyległego do pasa drogowego drogi gminnej /podać numer i nazwę drogi, ewent. numer działki ewidencyjnej zajętej pod drogę/
w związku z planowaną inwestycją polegająca na /podać rodzaj inwestycji np. budowa obiektu budowlanego, zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego/
Załączniki
Plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesionymi granicami działek
Pełnomocnictwo udzielone przez inwestora do reprezentowania go (jeżeli wniosek składa osoba fizyczna lub prawna inna niż inwestor), wraz z dołączonym potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa.
Inne:
Podpis
Podpis