Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizacje/przebudowe zjazdu z drogi gminnej

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Rodzaj osoby wnioskującej
Oznaczenie adresata
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Oznaczenie przedsiębiorcy
Nazwa
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Dane do wniosku
Rodzaj zezwolenia
Nazwa drogi
Numer drogi
zlokalizowanej na działce nr
w miejscowości
do działki nr
w miejscowości
Zjazd będzie przeznaczony do obsługi komunikacyjnej następującego obiektu:
Przebudowa zjazdu polegać będzie na (wypełnić w przypadku przebudowy zjazdu):
Załączniki
Plan sytuacyjny z naniesionymi granicami działek i planowaną lokalizacją zjazdu w skali 1:500 lub 1:1000 - /2 egz./.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.
Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go (jeżeli wniosek składa osoba fizyczna lub prawna inna niż Inwestor), wraz z dołączonym potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1923) nie podlega opłacie skarbowej wydanie decyzji na lokalizację zjazdu z drogi publicznej, jeżeli dotyczy budownictwa mieszkaniowego. W pozostałych przypadkach, wydanie decyzji podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł, zgodnie z załącznikiem do ustawy o opłacie skarbowej - część III, poz. 44, pkt 2.
Inne:
Podpis
Podpis