Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury (opłaty roczne)

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Rodzaj osoby wnioskującej
Oznaczenie adresata
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Oznaczenie przedsiębiorcy
Nazwa
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Dane do wniosku
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia
Na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr
Nazwa drogi
W miejscowości
Działka nr
W celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych tj.:(podać rodzaj urządzenia infrastruktury technicznej/obiektu budowlanego)

Na podstawie decyzji Wójta Gminy Stryszów nr
Z dnia
Wymiary urządzenia infrastruktury technicznej/obiektu budowlanego umieszczanego w pasie drogowym
Szerokość /m/
Powierzchnia /m2/
Długość /m/
Pozostałe informacje
Planowany okres zajęcia pasa drogowego (okres umieszczenia urządzenia):
od do
Właścicielem urządzenia będzie:
Wykonawcą robót będzie:
Dane dotyczące płatnika opłat rocznych naliczonych w decyzji
Pełna nazwa:
NIP:
REGON:
Numer wydania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia (jeśli jest wymagane):
Data wydania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia (jeśli jest wymagane):
UWAGA
W przypadku konieczności zajęcia pasa drogowego na czas prowadzenia robót związanych z umieszczeniem urządzenia infrastruktury technicznej lub obiektu budowlanego, z niniejszym wnioskiem należy złożyć wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na czas prowadzenia robót.
Załączniki
Plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z wymiarami umieszczanego w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej lub obiektu budowlanego (długość, szerokość, powierzchnia) oraz z zaznaczoną lokalizacją obiektu lub przebiegiem urządzeń infrastruktury technicznej umieszczanych w pasie drogowym.
Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego (jeżeli wniosek składa osoba fizyczna lub prawna inna niż inwestor), wraz z załączonym dowodem opłaty skarbowej w wysokości 17 zł (w przypadku gdy pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej).
Podpis
Podpis