Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót

Dane wniosku
Miejscowość
Data
Rodzaj osoby wnioskującej
Oznaczenie adresata
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Oznaczenie przedsiębiorcy
Nazwa
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Dane do wniosku
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr
Nazwa drogi
W miejscowości
Działka nr
W celu prowadzenia robót
Na podstawie uzgodnienia (decyzji) Wójta Gminy Stryszów nr
Z dnia
1. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas prowadzenia robót:
a. jezdnia do 50 % szerokości:
Długość [m]
Szerokość [m]
Powierzchnia [m2]
b. jezdnia powyżej 50 % do całkowitego zajęcia:
Długość [m]
Szerokość [m]
Powierzchnia [m2]
c. chodniki, pobocza, place, ścieżki rowerowe, zatoki autobusowe, ciągi piesze:
Długość [m]
Szerokość [m]
Powierzchnia [m2]
d. pozostałe elementy pasa drogowego niewymienione w pkt a-c:
Długość [m]
Szerokość [m]
Powierzchnia [m2]
Planowany okres zajęcia pasa drogowego:
Od
Do
Liczba dni zajęcia
Wykonawcą robót będzie:
Nazwa firmy
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Kierownikiem robót będzie:
Imię
Nazwisko
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
Płatnikiem opłat za zajęcie pasa drogowego naliczonych w decyzji będzie:
Nazwa płatnika
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Załączniki
Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego
Oświadczenie o: - posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub - zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej lub - zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, określający sposób zabezpieczenia robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego
Informacja o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu
Projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym
Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia robót
Pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego (jeżeli wniosek składa osoba fizyczna lub prawna inna niż inwestor), wraz z załączonym dowodem opłaty skarbowej w wysokości 17 zł (w przypadku gdy pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej)
Podpis
Podpis