Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zmianę przeznaczenia terenu

Dane wniosku
Stryszów, dnia
Dane wnisokującego
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Dane do wniosku
Zwracam się z prośbą o zmianę przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego działki /działek/ nr
położonych w miejscowości
na cele (opisać wnioskowane przeznaczenie np. mieszkaniowe, usługowe z zakresu: handlu, gastronomii, rzemiosła - z określeniem rodzaju produkcji; przemysłowe — z określeniem rodzaju działalności przemysłowej; letniskowe, pod zalesienie, itp.)
Podać uzasadnienie zmiany przeznaczenia działki /działek/:
Załączniki
Mapa ewidencyjna w skali 1:1000 lub 1:2000 z zaznaczoną działką /działkami/