Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok

Dane wniosku
Stryszów, dnia
Oznaczenie przedsiębiorcy
Imię/imiona
Nazwisko
Nazwa osoby prawnej
Adres i siedziba przedsiębiorcy (adres osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej)
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Telefon komórkowy
Dane do oświadczenia
Rok którego dotyczy oświadczenie
Oświadczam, że w prowadzonym przez mnie
Dane punktu sprzedaży
Nazwa punktu
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Okres sprzedaży
Okres sprzedaży
od do
Wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych
gr
gr
gr
Dokumentami finansowymi, na podstawie których ustalono w/w wartości sprzedaży, są (zaznacz właściwe):
Oświadczenie

W oświadczeniu podawana jest rzeczywista wartość sprzedaży, tzn. niezaniżona i niezawyżona, zawierająca VAT i akcyzę. Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo oraz rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za przedstawienie fałszywych danych, tj. cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 ww. Ustawy