Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zmian stanu faktycznego i prawnego

 

Dane wniosku
Stryszów, dnia
Oznaczenie przedsiębiorcy
Imię/imiona
Nazwisko
Nazwa osoby prawnej
Adres i siedziba przedsiębiorcy (adres osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej)
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Numer zezwolenia
Adres punktu sprzedaży
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Przedmiot działalności gospodarczej
Rodzaj
Branża
Nazwa lokalu
Rodzaj
Branża
Nazwa lokalu
Uwagi (adres do korespondencji/inne)
Informacje dotyczące zmiany
Zgodnie z art. 18 ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi informuję, iż z dniem
nastąpiła
Szczegółowe informacje dot. zaistniałej zmiany
W załączeniu dokument potwierdzający dokonanie zgłaszanej zmiany