Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o usunięcie i utylizację odpadów zawierających azbest

Dane wniosku
Stryszów, dnia
Dane wnisokującego
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Dane potrzebne do złożenia wniosku
Typ eternitu (falisty, caro, inny)
Ilość eternitu [m2]
Lokalizacja (miejscowość)