Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia

 

 

, dnia 

Dane wnioskującego
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Dane do wniosku
Wnoszę o wydanie zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia zamiaru usunięcia drzewa/drzew z nieruchomości
O numerze ewidencyjnym:
Położonej w miejscowości:
Zamiaru usunięcia drzewa/drzew dokonałem w dniu:
Załączniki
Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 złotych zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Podpis
Podpis