Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zgłoszenie zamiaru usunięcia drzew/-a, krzewów

 

, dnia

Dane wnioskującego
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Dane do wniosku
Zgłaszam zamiaru usunięcia
W ilości (szt.)
Z gatunku
O obwodzie pnia na wysokości 5cm
W miejscowości
O numerze ewidencyjnym
Czy usunięcie wynika/nie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej?
Zgłoszenie uzasadniam następująco:
Załączniki
1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzew/drzewa na nieruchomości.
Podpis
Podpis