Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Oświadczenie właściciela nieruchomości o wyrażeniu zgody na usunięcie drzew lub krzewów

, dnia

Dane wnioskującego
Imię
Nazwisko
Dane adresowe
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Dane do wniosku
Oświadczam, że jestem
Numer ewidencyjny nieruchomości
Miejscowość, w której położona jest nieruchomość
Lista drzew (krzewów) do usunięcia
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam/posiadam zgodę na usunięcie następujących drzew (krzewów):
(Proszę wskazać ilość szt. drzew, gatunek i obwody pni drzew na wysokości 5 cm od ziemi lub powierzchnię krzewów w m2 zgodnie z treścią wniosku o wydanie zezwolenia).
Dane właściciela nieruchomości
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Podpis
Podpis