Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Dane dotyczące informacji publicznej
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej wnoszę o udostępnienie informacji w zakresie:
Sposób udostepnienia informacji:
Adres fizyczny:
Adres email
Inny sposób:
Forma udostępnienia informacji:
Dane wnisokującego
Imię
Nazwisko
Nazwa podmiotu
Adres zamieszkania lub siedziby
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oznaczenie wniosku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku o udostępnienie informacji publicznej dla potrzeb procesu udzielenia tej informacji.
Miejscowość
Data